Încheiat la data de ……………………….

în baza Contractului de Mediere nr……../……………………….

Noi,

D-na/D-nul …………………………………., domiciliat în ………………………. ……….,

Str…………………………, nr…., bl……,sc…..,ap….., judeţul……………, identificat prin CI seria………, nr……, CNP……………………….…,

SC………………………………………....…., cu sediul în …………………………………, str…………….,nr………,bl……,sc….., ap……,judeţul…………………., înregistrat în ORC sub nr………….., având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr………………….., cont bancar nr…………………………………….…, deschis la Banca……....…………….……………………, prin ……………………………………, în calitate de ……………………………………………….

şi

D-na/D-nul …………………………………., domiciliat în ………………………...……….,

Str…………………………, nr…., bl……,sc…..,ap….., judeţul……………, identificat prin CI seria………, nr……, CNP…………………….……,

SC………………………………………..., cu sediul în ………….…………………………, str…………….,nr………,bl……,sc….., ap……,judeţul…………………., înregistrat în ORC sub nr…………...., având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr……………….………….., cont bancar nr………………………………………, deschis la Banca………………………………………, prin ……………………………………, în calitate de ………………………………….………………….

în conformitate cu prevederile Legii nr.192/2006, am consimţit la încheierea prezentului acord, liber exprimat şi neafectat de nici un viciu de consimţământ, fiind întru totul de acord cu cele convenite după cum urmează:………………………………….………………………………………………….

……………………………………………………………………………………...…………………..

Prezentul acord are valoarea unui înscris sub semnătură privată şi nu conţine clauze care să aducă atingere legii şi ordinii publice şi poate fi supus verificării notarului public în vederea autentificării ori, după caz încuviinţării instanţei de judecată.

Încheiat azi, …………………….la sediul profesional al mediatorului în ………exemplare originale, câte unul pentru fiecare parte.

Nume…………………………………. Nume………………………………….

Avocat………………………………… Avocat………………………………..