Încheiat în data de ……………………….

în baza Contractului de Mediere nr……../……………………….

În urma procedurii de mediere care a făcut obiectul contractului cu numărul de mai sus al Biroului de mediator ________________, în care ______________________ a avut calitatea de mediator,

şi

D-na/D-nul …………………………………., domiciliat în ……………................……….,

str…………………………, nr…., bl……,sc…..,ap….., judeţul……………, identificat prin CI seria………, nr……, CNP……………………,

SC………………………………………….…., cu sediul în …………………………………, str…………….,nr………,bl……,sc….., ap……,judeţul…………………., înregistrat în ORC sub nr………….., având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr………………………….., cont bancar nr……………………………..……, deschis la Banca…………………….……………………, prin ……………………………………, în calitate de …………………………………….……………….

şi

D-na/D-nul …………………………………., domiciliat în ………………………...……….,

str…………………………, nr…., bl……,sc…..,ap….., judeţul……………, identificat prin CI seria………, nr……, CNP……………….………………,

SC…………………………………….………., cu sediul în …………………………………, str…………….,nr………,bl……,sc….., ap……,judeţul…………………., înregistrat în ORC sub nr………….., având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr…………………….., cont bancar nr…………………………….………, deschis la Banca………………………..………………, prin ……………………………………, în calitate de ……………………………………………………..

Au avut calitatea de părţi, s-a ajuns la următorul rezultat:

ÎNŢELEGERE TOTALĂ

ÎNŢELEGERE PARŢIALĂ

DENUNŢARE UNILATERALĂ (mediatorul va preciza cine şi în ce condiţii a denunţat contractul de mediere )

EŞUAREA MEDIERII

Semnături: Mediator,……………………. Părţi,……………………………….